職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
　　起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工起付線200元/年，退休人員（享受醫(yī)療保險退休待遇的參保人員）起付線150元/年。
　　報銷比例：三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店50％，二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60％；退休人員（享受醫(yī)療保險退休待遇的參保人員）在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高10％。
　　支付限額：在職職工支付限額為800元，退休人員支付限額為1000元。
　　為進(jìn)一步健全統(tǒng)籌共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，近日，市政府辦印發(fā)《職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》），自2023年1月1日起施行。
　　保障范圍?允許家庭成員相互共濟(jì)使用
　　市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障方式包括普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障（以下簡稱“門診統(tǒng)籌”），高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障，門診慢性病、特殊疾病保障（以下簡稱門診慢特病保障）?！皡⒓颖臼新毠めt(yī)保的人員（含退休人員及靈活就業(yè)人員）全部納入保障范圍，實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋?！痹撠?fù)責(zé)人表示。
　　“《實(shí)施細(xì)則》對個人賬戶計(jì)入辦法作了改革。”該負(fù)責(zé)人說，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員（享受醫(yī)療保險退休待遇的參保人員）個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)（靈活就業(yè)人員）退休人員個人賬戶劃入基數(shù)分別為本市2022年度機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平，劃入比例為2.8％。
　　在個人賬戶使用上，《實(shí)施細(xì)則》明確，個人賬戶用于支付本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；參加基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險等與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險個人繳費(fèi)。同時明確個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
　　保障待遇?享受期內(nèi)參保人員可按規(guī)定享受待遇
　　市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，待遇享受期內(nèi)的參保人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇。
　　參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，年度起付線以上、最高支付限額以內(nèi)的部分按比例報銷。一個自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算起付線和最高支付限額。
　　參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險（包括公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）的，在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)藥費(fèi)用，納入補(bǔ)充醫(yī)療保險保障范圍。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按60%報銷，一個自然年度內(nèi)最高支付限額700元；職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按70%報銷，一個自然年度內(nèi)最高支付限額600元。
　　采取藥物治療的“兩病”患者，納入“兩病”門診用藥保障范圍。參保職工經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”且未達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊?，備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策。待遇標(biāo)準(zhǔn)為不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金按50%支付，年度最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，患有兩種疾病的，同時享受、分別計(jì)算。
　　經(jīng)辦服務(wù)未直接結(jié)算的，應(yīng)在次年6月底前憑證完成報銷
　　在規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)上，《實(shí)施細(xì)則》明確，參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥的，憑本人醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。未直接結(jié)算的，由個人全額墊付，原則上應(yīng)在次年6月底前憑身份證明或醫(yī)保憑證復(fù)印件、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單（蓋章）等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
　　醫(yī)療保障部門可將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接且滿足對所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將醫(yī)藥費(fèi)用信息及時上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)。
　　在監(jiān)督管理上，《實(shí)施細(xì)則》也作了明確規(guī)定。醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)健、市場監(jiān)督管理等部門要切實(shí)發(fā)揮多部門協(xié)同監(jiān)管作用，按照職能職責(zé)及時依法依規(guī)處理，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用。