《巴中市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》已于2023年1月1日起正式施行。近日，市醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布巴中市職工醫(yī)保門診共濟保障政策十問，針對市民關心的問題進行解答：

一問：這次改革的目的意義是什么？

答：將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制是黨中央、國務院增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大決策部署。2011年巴中市建立職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病，個人賬戶保障門診疾病和藥品的費用支出。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展、居民健康意識和就醫(yī)行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會的來臨，個人賬戶保障功能不足、共濟性不夠、減負效果不明顯等問題逐步凸顯，改革勢在必行。此次國家采取自上而下部署、全國一盤棋的方式推動職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革。一方面，繼續(xù)保留個人賬戶，發(fā)揮其積累作用；另一方面，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付，提升基金使用效率，補齊制度短板，減負效果更加明顯。

二問：門診共濟保障改革的主要特點是什么？

答：此次職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革的主要特點體現(xiàn)在兩個方面：一是“一減少”與“兩增加”?！耙粶p少”指的是個人賬戶劃入額度減少，在職人員個人賬戶由原來的本人參保繳費基數(shù)的2.7%—3.2%下調至2%，退休人員個人賬戶由原來的本人上年度退休金的3.2%下調至我市2022年度機關事業(yè)單位、企業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%?！皟稍黾印敝傅氖窃鲈O職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障（以下簡稱門診統(tǒng)籌）和高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障，門診統(tǒng)籌指符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構、符合條件的醫(yī)保定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內普通門診醫(yī)藥費用納入門診保障范圍；“兩病”門診用藥保障指未達到門診慢特病認定標準采取藥物治療的“兩病”患者，享受“兩病”門診用藥保障。二是“小共濟”與“大共濟”?！靶」矟敝傅氖锹毠めt(yī)保個人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥時發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。“大共濟”指的是將原單位繳費劃入個人賬戶部分放入共濟保障的“大池子”里，建立門診統(tǒng)籌制度，實行普通門診共濟保障，由全體參保職工共同使用。

三問：改革后，個人賬戶計入方式有什么變化？

答：改革前，在職職工個人賬戶由個人繳納的2%和統(tǒng)籌基金劃入部分組成（45周歲以內劃入0.7%、45周歲以上劃入1.2%）；退休人員個人賬戶從統(tǒng)籌基金中劃入3.2%。改革后，在職職工個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，不再從統(tǒng)籌基金劃入金額；退休人員個人賬戶仍然從統(tǒng)籌基金中劃入2.8%，較改革前減少0.4%。個人賬戶計入方式調整，不是取消個人賬戶，而是對統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶金額進行調整，統(tǒng)籌基金中劃入個人賬戶減少的部分用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障能力。個人賬戶計入方式改變帶來三個方面的變化：一是建立了門診共濟保障，改革增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診，通過統(tǒng)籌基金報銷，大家互助共濟，醫(yī)?；鸨Ｕ细映浞郑欢潜Ａ袅藗€人賬戶這一制度設置，且歷年結存仍然由個人支配使用，可繼續(xù)用于個人在門診就醫(yī)、藥店購藥，原來能保障的改革后仍然可以保障；三是個人賬戶計入實現(xiàn)了同一地區(qū)內公平統(tǒng)一，同一人群內基本一致。

四問：個人賬戶資金的性質和用途？

答：職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。個人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利，而是屬于醫(yī)保基金的一部分，用于支付本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女的下列費用：一是在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內的醫(yī)藥費用；二是在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用；三是參加基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等與醫(yī)療保障相關的社會保險個人繳費。

五問：有網(wǎng)民稱“這次改革是因為醫(yī)?；鸩粔蛴昧恕保W(wǎng)上傳言是不是真的？

答：這點不必擔心。近年來，我市醫(yī)保基金收支平衡，運行平穩(wěn)，截至2022年底，全市職工基本醫(yī)療保險基金滾存結余11.87億元，醫(yī)保結余資金靜態(tài)可支撐12個月，基金運行整體安全可控。醫(yī)?；鸱€(wěn)健運行為開展職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革提供了堅實支撐，為加強參保人門診保障、提高基金使用效率、實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)打下了牢固基礎。建立普通門診統(tǒng)籌，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶計入調整的調劑資金，也有統(tǒng)籌基金內部的挖潛，在確保基金安全可控的情況下，通過基金內部的結構調整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，此次改革將切實提高門診保障水平，充分體現(xiàn)社會保險的人人參與、人人享有。經(jīng)測算，全市每年統(tǒng)籌基金少劃入個人賬戶的資金約1.38億元，按我市門診統(tǒng)籌待遇標準，預計每年門診統(tǒng)籌費用支出將達3億元。

六問：改革后，我市職工門診統(tǒng)籌保障水平如何？

答：根據(jù)國、省要求，我市對基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌起付線、支付比例、最高支付限額等指標作出明確規(guī)定的同時，結合我市實際，在確?；鸢踩沙掷m(xù)的情況下，將普通門診費用納入公務員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療費用補助保障范圍。具體報銷政策體現(xiàn)在三個方面：一是起付標準。在職人員普通門診費用起付標準為200元/年，退休人員普通門診費用起付標準為150元/年。二是報銷比例。在職人員在三級定點醫(yī)療機構和符合條件的定點零售藥店的報銷比例為50％，在二級及以下定點醫(yī)療機構的報銷比例為60％。退休人員報銷比例提高10％。三是年度限額。未參加職工補充醫(yī)療保險（包括公務員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療費用補助）的在職人員年度報銷限額為800 元，退休人員年度報銷限額為1000 元。參加職工補充醫(yī)療保險（包括公務員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療費用補助）的，經(jīng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌報銷后的剩余費用，納入補充醫(yī)療保險支付范圍，公務員醫(yī)療補助門診待遇按60%報銷，一個自然年度內最高支付限額700元；職工大額醫(yī)療費用補助門診待遇按70%報銷，一個自然年度內最高支付限額600元。

職工門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險待遇疊加補充醫(yī)療保險待遇后，享受公務員醫(yī)療補助人員，年度限額為2100元（退休人員為2300元），報銷比例可達95.2%（退休人員可達96.4%）；享受職工大額醫(yī)療費用補助待遇人員，年度限額為1400元（退休人員為1600元），報銷比例可達88%（退休人員可達91%）。

七問：“兩病”門診用藥怎么保障？

答：職工醫(yī)保參保人未達到門診慢特病認定標準，采取藥物治療的“兩病”患者，經(jīng)定點醫(yī)療機構按診療規(guī)范確診和備案后，可享受“兩病”門診用藥保障，不設起付線，政策范圍內報銷比例為50％，高血壓最高支付限額為200元/人·年，糖尿病最高支付限額為300元/人·年，以自然年度計算?；加袃煞N疾病的，同時享受、分別計算?！皟刹　被颊叻祥T診慢特病標準的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策。

八問：門診慢特病保障與門診共濟保障是什么關系？

答：職工醫(yī)保門診共濟保障方式包括普通門診費用統(tǒng)籌保障（以下簡稱“門診統(tǒng)籌”），高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障，門診慢性病、特殊疾病保障（以下簡稱門診慢特病保障）。門診慢特病保障是門診共濟保障方式之一，門診統(tǒng)籌待遇和門診慢特病待遇不沖突，但同一筆醫(yī)療費用不重復享受門診慢特病、“兩病”、門診統(tǒng)籌待遇。

九問：門診統(tǒng)籌費用如何報銷？

答：參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構門診就醫(yī)、購藥的，憑本人醫(yī)保憑證在定點醫(yī)藥機構直接結算。應由個人負擔的費用由個人與定點醫(yī)藥機構結算，應由統(tǒng)籌基金等支付的由經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構結算。

未直接結算的，由個人全額墊付，原則上應在次年6月底前憑身份證明或醫(yī)保憑證復印件、醫(yī)藥費用發(fā)票原件、費用明細清單（蓋章）等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理結算。

十問：去哪些定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥才能報銷費用？

答：我市在嚴格對標國省改革要求的基礎上，逐漸拓展門診統(tǒng)籌的服務范圍，提升門診統(tǒng)籌的可及性、便捷性。一是將全市定點醫(yī)療機構全部納入門診統(tǒng)籌服務范圍；二是明確規(guī)定將資質合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統(tǒng)籌保障服務范圍。三是將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務可按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。在依托實體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的線上處方，可在符合條件的定點零售藥店購藥并結算，實現(xiàn)群眾就診購藥“少跑路”。

來源：美麗巴中